焦虑和抑郁的问题带来了独特的损伤，超出了与ASD相关的损伤。在神经典型的成年人中，焦虑和抑郁都被发现预示着较差的生活质量[5].类似地，这些同时发生的情况与服务使用增加、照顾者负担和自闭症患者生活质量下降相关6–8].在患有ASD的成年人中，有证据表明ASD的严重程度会缓和焦虑的影响，因此焦虑对受自闭症影响不太严重的人的结果有更大的不利影响[8].相对于自闭症中的焦虑，关于抑郁的体验或影响的研究很少。

尽管纵向研究相对较少，但前瞻性研究表明，社交交流障碍(自闭症谱系障碍的一个显著特征)纵向预测了典型发育儿童社交焦虑风险的增加[9].少数对自闭症儿童的纵向研究之一发现，焦虑预示着社交交流障碍；然而，社会交流缺陷并没有增加焦虑的风险[10].关于自闭症谱系障碍的核心特征与焦虑和情绪障碍之间的潜在交易关系，还有很多有待了解。

鉴于ASD中焦虑和抑郁的共同出现频率，以及它们对功能、成人结果和生活质量的独特影响，考虑如何最好地预防和治疗青少年和成人ASD患者的这些障碍是至关重要的。在过去的20年里，对自闭症焦虑的科学和临床兴趣迅速增长，这一主题的发表率增加了约30倍[11].尽管对抑郁症的研究进展缓慢，但这一领域的基础和临床研究也有所加强12].在这个关键时刻，有一个合适的研究基础来指导与青少年和成人自闭症患者的焦虑和抑郁治疗相关的循证护理决策(图1).

焦虑症和抑郁症的治疗

焦虑症是儿童和青少年中最常见的精神健康疾病，与家庭、社会、学术和适应功能的严重损害有关[13].认知行为疗法(CBT)涉及暴露、建模和父母参与，被认为是青少年和成人焦虑症的“公认”循证治疗方法[13].在成年人中，抑郁症是世界范围内最普遍的精神健康疾病[14]，最近的一项荟萃分析综述表明，患有自闭症谱系障碍的人一生中经历抑郁的可能性是正常发育人群的四倍[12].首次发病通常发生在青春期，它与全球生活领域的重大损害有关[15].在普通人群的青少年中，认知行为疗法和人际关系疗法(IPT)被认为是“公认的”基于证据的抑郁症治疗方法，具有中等效应量反应率，对儿童“可能有效”[16].

认知行为疗法

大多数现有的关于自闭症障碍共病精神状态的研究都集中在自闭症障碍高功能儿童和青少年的焦虑减轻上。迄今为止，已有超过10项针对焦虑的适应性认知行为疗法的随机对照试验(RCT)发表。CBT研究已在小组[17]，个人[18–19]，以及混合团体/个人[20]模式。最近进行了几项系统性审查和荟萃分析[21–25]，通常发现中等至较大的治疗效果[21, 23–24].

与焦虑相比，对自闭症患者抑郁的心理社会治疗的研究要少得多。最近一项关于在ASD中使用认知行为疗法的随机对照试验的荟萃分析发现，大多数研究只强调焦虑[26].少数针对焦虑以外问题的试验涉及愤怒、情绪失调、失眠或强迫症的治疗；没有明确针对抑郁症[26].尽管通常认为CBT(更一般的，而不是针对焦虑的方案)也有利于治疗ASD患者的抑郁，但这一假设的直接证据有限。有趣的是，最近一项针对青少年和年轻ASD患者的群体认知行为疗法的准实验设计发现，抑郁有所改善，而焦虑没有改善27].

正念和非CBT心理社会方法

最近，非认知行为疗法，如基于正念的干预(MBI)已成功应用于自闭症患者，初步证据表明MBI有可能减少焦虑和抑郁并存的影响[28].大量研究表明，改善情绪调节和增强情绪意识是MBI的主要治疗机制[29].这些机制为自闭症青少年和成年人提供了一个有吸引力的替代方案，因为CBT中教授的高级认知策略在高度痛苦的时候可能很难部署。越来越多的人开始关注将MBI用于青少年和成人自闭症患者28, 30].

据我们所知，只有一篇RCT利用MBI治疗成人ASD的文章被发表过。Spek及其同事[31]对42名患有抑郁和焦虑共病症状的成年人进行了改良的MBI小组治疗，结果包括焦虑和抑郁症状明显减轻。类似地，在第二次对50名患有ASD的成年人进行的公开试验中，在9周的随访中观察到并保持了焦虑和抑郁的减轻[32].Sizoo和Kuiper对自闭症成人使用了一种基于群体的MBI，发现在减少焦虑和抑郁方面有很大的效果33].值得注意的是，他们使用了一种无与伦比的、非受控的设计，在这种设计中，患有ASD的成年人完成了CBT组或MBI组的项目，两者都被发现减轻了抑郁，并且两种情况之间没有显著差异33].到目前为止，还没有针对患有ASD的成年人的针对抑郁或焦虑的个体MBI模式的研究。然而，Conner & White对MBI进行了一项公开试验，该试验利用个体治疗广泛针对情绪失调；结果支持可行性和初步疗效[30].

MBI对患有自闭症的青少年的研究主要涉及父母培训以减少问题行为(如攻击性)[34–41].这些研究支持集体和个体父母辅助的MBI对患有自闭症儿童和青少年的效用。许多研究报告了关于减少攻击性和问题行为的有希望的结果，但是没有一项研究将共病抑郁和焦虑作为主要结果[35].

针对核心ASD症状学的其他心理社会干预已证明对抑郁和焦虑症状有间接影响。例如，针对青少年的同龄人社交技能小组项目[42]已被证明可以减少青少年的抑郁和自杀倾向43]和社交焦虑症状也同样明显减少44].除了社会心理治疗，该人群中治疗焦虑和抑郁症状的药物使用率很高，尤其是在那些同时患有ID的人群中。一项调查发现，至少50%患有自闭症的青少年和成人被开了抗抑郁药45].在最近一项对医疗补助索赔数据的评估中，患有抑郁症或焦虑症的成年自闭症患者接受心理社会干预的可能性实际上低于患有抑郁症或焦虑症但没有自闭症的成年患者，但接受多种精神药物治疗的可能性却是后者的两倍多[46].这是值得注意的，因为对其影响的研究基础有限，也因为没有FDA批准的药物治疗ASD中的焦虑和抑郁[47].

常见治疗修改

不管干预方法如何，人们普遍认为，一些调整有助于使内容更相关，更容易被自闭症患者理解。我们的理解是，就内容和递送的适应性而言，研究和方案之间的相似之处多于不同之处。这种适应包括加强父母的参与，增加结构和视觉的使用(工作表，角色扮演，视觉线索和提示等。)、具体例子和语言，并增加关于情绪和焦虑的心理教育。莫里和戴维斯[48确定了患有ASD和伴发焦虑的儿童的CBT的四种常见修改:(1)具体的工具和支持；(2)使用也解决ASD症状的层级；(3)特殊利益集团的成立；(4)父母的参与。

临床医生可能会选择在行为方面更重视一些基于CBT的治疗，特别是在那些言语能力下降的个体，以及那些在认知灵活性或概括各种情况下所学技能方面有困难的个体。在这种情况下，行为策略可能比认知方法更有价值，并可能专注于建立适应性行为，安排时间和提供责任，确定并努力实现生活目标，增加社交机会和其他奖励，并在某种程度上支持与睡眠、锻炼和营养相关的健康行为。这种关注可能特别有助于新生成人或过渡年龄青年从高度结构化的教育系统(通常有服务/支持)转向基本上“一夜之间”的最低结构化、经验贫乏的生活[49].

患有自闭症的青少年和成年人对MBI的常见修改包括消除隐喻和诗歌，以及改变冥想的长度，以解决缓慢的处理和注意力能力[30–32].许多干预措施还包括强调社会问题和其他ASD的核心特征，同时以减少焦虑或抑郁症状为目标。自闭症谱系障碍的核心症状已被纳入症状分级的焦虑症状中[19]，基于小组的技能培训和实践可用于提高社交兴趣以及减少焦虑[20].虽然从童年到青春期，父母参与治疗的程度通常会降低，但自闭症患者在成年后可能会更加依赖父母或其他照顾者。因此，建议将父母和照顾者纳入干预中，作为提高治疗课程中核心概念的可推广性的一种方法[50].额外的时间来构建和计划实践任务通常是为了对抗执行功能缺陷(例如，计划、时间管理)。例如，治疗师可能会与客户和他的父母合作，为完成家庭作业制定一个具体的计划，并提供一个结构化的工作表来完成并在下一次会议上返回。我们总结了最常见的适应表1.

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识别和利用共同因素

尽管越来越多的研究表明，心理社会治疗对自闭症患者的焦虑和抑郁有疗效，但这一研究基础通常采用了一种相当传统的关注临床反应的方法，而不是参与靶向作用机制。部分由于认识到缺乏区分不同精神疾病的明确界限，干预研究已经转向识别精神病理学的潜在机制，这可能与特定的诊断有关，也可能无关。与这种精神病理学思维的转变相一致的是对实验治疗方法的呼吁，包括在评估临床影响之前识别候选机制。这种基于目标的方法被认为促进了对治疗变化的调节子和调节子的更丰富的理解，以及更大的跨诊断可移植性[51].为了给这一领域的未来治疗研究提供信息，我们从现存的治疗文献中提出了值得考虑的具体结构或作用机制(图2).这些候选机制在国家精神卫生研究所支持的研究领域标准(RDoC)矩阵中有所表述52].RDoC提供了一个考虑心理结构的框架，这些心理结构可以提供精神疾病的信息，分为以下五个主要领域:认知系统；负价系统(与包括恐惧、焦虑和失落在内的厌恶情境相关)；正价系统(与动机、奖励寻求等相关。);社会过程系统；和唤醒/调节系统。尽管RDoC强调多层次信息的整合，包括遗传学、神经功能和生理学，但下面我们主要关注行为研究，并强调RDoC矩阵中可能与ASD中的焦虑和抑郁最相关的成分。

认知系统

在ASD的焦虑和抑郁研究中，已经考虑了RDoC认知系统领域中的几个结构。这些包括坚持不懈的思考和沉思，僵化，不容忍不确定性，害怕不好的结果或他人的负面评价。事实上，这些过程中的一些已经成为治疗研究的目标:迄今为止，在ASD中评估的大多数CBT项目都提到了隔离过程，例如测试认知重建期间害怕(坏)结果的概率[19, 53–54].

与焦虑和抑郁相关的其他概念，即优柔寡断和坚持思考，在治疗文献中还没有得到很好的阐述。患有自闭症的人经常在决策上挣扎55]，尤其是在日常决策和必须快速做出决策的情况下。患有自闭症的年轻人的决策方式倾向于以避免潜在损失为特征[56].这不同于即使面对风险也寻求(或接近)潜在回报的一般神经典型立场。尽管风险规避技术是合乎逻辑的，但它并不总是日常社会交往的理想选择，因为在日常社会交往中，某种程度的风险是固有的55].就异常决策导致行为回避而言，它可能通过减少奖励促进社会成长的经历的机会而与焦虑或抑郁相关联[57].

奖励敏感性和接近动机的降低长期以来一直与快感缺失和临床抑郁症以及其他内在化障碍相关58–59].在成年自闭症患者中，最近的证据表明，对社会回报的敏感性降低与孤独感有关，而孤独感反过来又预示着抑郁[60].在同一项研究中，观察到一种互动效应，其中更大的自我报告的社会回报能力也与社会损伤加剧的特定背景下的孤独感密切相关。这可能表明认知特征和环境背景(例如，社会机会)之间的相互作用调节了自闭症谱系障碍的内化症状。

在典型发育人群中，对负面话题的持续和被动(非生产性)思考(通常称为沉思)与抑郁症的发作密切相关[51].在自闭症障碍和普通样本中，沉思与更多的“自闭症特异性”坚持标记相关，如坚持相同性[61–63]，沉思性思维已经被证明可以预测自闭症儿童更严重的抑郁症状[64].Gotham和他的同事最近观察到患有ASD的成年人和典型的发展中的抑郁症成年人之间沉思的潜在神经信号的相似性65].他们得出结论，ASD的抑郁治疗可能受益于其他反刍人群中使用的模型。最后，对不确定性的不容忍被认为是自闭症患者焦虑的中介。博尔特及其同事[66]发现，相对于没有自闭症的同龄人，患有自闭症的年轻人对不确定性的不容忍程度更高。他们还发现了不容忍不确定性作为ASD和焦虑之间的中介的支持；然而，考虑到非实验性设计的使用，因果关系和时间顺序都不能成立。

正负价系统

与ASD焦虑和抑郁研究中探索的各种认知结构相反，正价系统和负价系统的RDoC域尚未得到广泛研究。负化合价系统最常被认为与潜在威胁有关，这是大多数基于认知行为疗法的焦虑治疗的基础，也是包括暴露在内的ASD治疗方案的直接目标17, 19].然而，一项检查对威胁性刺激的注意力偏向的研究发现，自闭症患者和非自闭症患者之间的偏向没有显著差异，偏向和焦虑之间也没有关联67].

RDoC的损失概念提供了另一个途径，为未来的工作试图确定干预的目标，因为它涉及到这样的概念，如快感缺失和无行为能力。快感缺失，即无法感受快乐，在自闭症患者中相对于典型发展组更为普遍，并且是抑郁症状的主要原因[68].损失，因为它指的是负性生活事件的发生，在患有ASD的成人中也有报道；负性生活事件也与总体抑郁和焦虑相关69–70].这些事件的发生频率及其对症状学内在化的影响可能与消极的归因方式或ASD特有的认知僵化和沉思模式有关[61, 71].

在正价系统中，自闭症谱系障碍的社会动机模型表明，在自闭症谱系障碍中，接近动机和奖励学习的功能不同，因此社会刺激对个体的奖励较少，这导致有效处理社会刺激的神经特化减少[72].虽然在治疗研究中并不经常评估社交方法和奖励，但是已经发现患有自闭症的儿童自我报告的社交兴趣较少更多与无自闭症儿童相比，在行为任务中接触社会刺激的方法[73].额外的工作已经在社会交流和面部情绪识别缺陷、社会兴趣和孤独感之间建立了联系[60, 74–75].越来越多的证据表明，社交回报在自闭症谱系障碍中各不相同(例如，基于社交回报和动机的亚组)，社交方式和回报可能是焦虑和抑郁的基础，并对干预有反应，这表明这是一个重要的未开发的研究途径。新的工作还表明，即使在社会定位的背景下，自闭症患者和抑郁症患者也可能会有视觉注意力偏向远离积极的特别是情绪，这是另一个探索情绪健康的领域[76].

社会过程系统

关于社会过程系统的RDoC领域，自闭症患者抑郁和焦虑治疗的相关目标包括自我监测、情绪识别、洞察力和心理理论(即表达的共情)。很少有研究试图分离和评估这些结构作为焦虑和抑郁治疗的组成部分。在最近的一项研究中，Pallathra和他的同事检查了患有自闭症的成年人的社会动机、社会认知、社会技能和社会焦虑；作者报告说，社会功能的这些行为成分和焦虑之间没有显著的联系，表明了社会功能的多维模型[77].社会动机与社会技能和社会焦虑相关，这表明社会动机的潜在机械输入。

自我监控，其中个人被教导管理自己行为的技能，已被证明能成功地改善自闭症患者的社会/适应/学业困难，尽管在实施中有很大的可变性[78].整合了自我监控和情绪识别元素的认知行为疗法已经被成功地证明可以减少自闭症儿童的焦虑19].此外，对CBT的修改，如增加社会技能工作(即说教课、同伴建模、行为排练等)。)也显示了与社交技能相结合的针对焦虑症状的承诺[20, 79].

考虑到自闭症患者的社交障碍和焦虑之间的联系，尽管还存在争议9–10]，在治疗自闭症患者的焦虑和抑郁时，也应该关注社会技能训练(SST)的潜在机制。SST从整体上解决了社会过程，整合了教学课程、同伴建模和行为排练。关于SST解决焦虑和抑郁的功效的研究结果是混合的；几篇SST综述强调了解决焦虑的不成功尝试[80]和抑郁症[81]作为二级治疗目标。相比之下，研究人员检查了基于剧院的SST干预的影响，报告了患有ASD的个体焦虑的同时降低[82]和基于群体的SST有助于减少与增加社会接触相关的抑郁[43].在每一项研究中，社会过程的结果寻址系统(即，情感识别、移情、社会动机、洞察力等)。)使用行为和问卷工具进行测量，干预是多成分的，这不允许我们解开孤立的结构或机制的相对影响。

唤醒和调节系统

情绪反应属于RDoC的唤醒和调节系统领域。情绪反应被概念化为经历强烈的、经常是突然的负面情绪的倾向，它与典型发展中的情绪调节有关83]和ASD [84]样品。情绪调节障碍，或难以以适应性或目标导向的方式改变自己的情绪，已被证明在许多精神疾病中受损，包括焦虑和抑郁，在没有[85]和ASD [86].最近在对自闭症患者情绪调节障碍的有效评估方面取得了进展84];因此，情绪反应/情绪调节障碍是治疗研究中进一步探索的主要候选对象。在最近一项旨在改善青少年自闭症患者情绪调节的两地开放试验中，17名完成治疗的患者至少在一项情绪调节指标上表现出有意义的改善，大多数(94%)在抑郁、焦虑或问题行为方面有意义的减少[30].

睡眠是RDoC框架中唤醒和调节系统的另一个主要焦点。在临床人群中，睡眠调节障碍与焦虑和抑郁有关，并具有双向影响[87].由于睡眠问题在自闭症谱系障碍中非常普遍，并与行为问题相关联[88]，这是未来研究的一个重要方向，作为ASD治疗焦虑和抑郁的中间和可移动机制。

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结论

在青少年和成年自闭症患者中，焦虑和抑郁都非常普遍。这些同时发生的情况会带来额外的损伤，因此需要针对性的治疗。这一领域的心理社会治疗研究发展迅速，尽管大部分工作都集中在应用认知行为疗法治疗焦虑上。近年来，其他方法，如基于正念的治疗，已经获得了更多的研究关注。基于这项研究的现状，我们有理由对成功治疗自闭症患者焦虑和抑郁的能力持乐观态度。

治疗发展的实验治疗学方法[89]认为特定的疾病机制必须被识别并被发现是可改变的在…以前治疗效果的评估，可操作化为更远的临床结果的变化。鉴于联邦政府的高度关注52随着实验治疗学的发展和对跨诊断治疗效用的科学认识的提高，我们努力确定了与治疗ASD患者焦虑和抑郁相关的最有希望的候选机制。我们希望这篇综述能作为该领域未来治疗研究的指南，并注意到RDoC结构域和其中的结构都不是相互正交的；许多是相互关联的(图2).

我们在理解为什么和在什么条件下治疗有效方面取得了进展90].随着对ASD患者并发问题的治疗研究的成熟，我们鼓励早期识别可能的变化机制。考虑研究设计也同样重要(例如，纵向研究；对关键机制和结果进行多重和多单位评估；足够大的样本量以探索适度性)，这将允许我们回答与“为什么、何时以及为谁”看到治疗效果相关的关键问题。