8月18日，国家医保局公布了《2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的申报药品名单》（点击文末「阅读原文」查看）[1]。继2023年4月成功获批上市后，草酸艾司西酞普兰口服溶液已顺利通过国家医保药品谈判初审。个体化用药是抗抑郁治疗的重要原则[2]。分子与剂型强强联手，草酸艾司西酞普兰口服溶液将更好地满足抑郁症患者的个体化治疗需求，为患者带来更积极的治疗体验及转归。抑郁症患者那些未满足的需求看得见的共性挑战，看不见的隐形阻碍抑郁障碍是最常见的精神障碍之一。中国精神卫生调查（CMHS）数据显示，我国成人抑郁障碍的终生患病率为6.8%，其中抑郁症为3.4%[3]。尽管已有一系列作用机制不同的药物在国内陆续获批上市[2]（表1），但当前的抗抑郁治疗仍存在诸多未被满足的需求：表1 国内已获批的部分新型抗抑郁药首先，起效较慢是传统抗抑郁药「看得见」的痛点：单胺类抗抑郁药起效往往需要2-4周，而副作用常先于疗效出现，直接损害患者的治疗信心，造成依从性不佳及过早停药：研究显示，约三分之一的抑郁症患者在治疗第一个月内即停止抗抑郁治疗[4]。此外，疗效及耐受性问题同样是抗抑郁治疗需要直面的共性挑战。与此同时，一系列「看不见」的隐形阻碍同样严重影响着抑郁症患者的治疗依从性。例如，罹患精神障碍本身，以及使用常规剂型的精神科药物，常伴随着强烈的病耻感：患者害怕被他人知道患病而不愿服药，或坚信服药意味着自己「弱小」或「不正常」，甚至因为服用传统药片而感到「耻辱」[5]。在上述观念的影响下，患者的用药依从性岌岌可危。除精神病性障碍患者[6]之外，吞咽困难同样存在于抑郁症患者中，尤其是共病神经系统疾病的患者。例如，31%的卒中患者在5年内罹患卒中后抑郁，而50%-67%的卒中患者存在吞咽障碍，意味着相当一部分卒中后抑郁患者同时受到吞咽障碍的困扰[7,8]。鉴于卒中后抑郁与卒中患者的残疾程度、认知功能、生活质量等转归密切相关[7]，而抑郁严重度又会显著影响卒中患者吞咽功能的恢复[9]，确保这一人群能够顺利服下抗抑郁药具有重要意义，而常规抗抑郁药剂型常常无法满足这一需求。此外，因治疗要求（如，低剂量起始、缓慢加量或减停药物）及药品规格的限制，很多抑郁症患者存在分割药片以获取规格外剂量的需求。然而，院外分割药片操作不便，常造成剂量损失或不均，且部分患者可能错误地分割采用特殊释放技术的药品，影响药效及转归[10]。如若完全基于现有规格用药，一些患者又可能出现耐受性不佳、出现撤药症状等情况。患者需要的不只是「调节神经递质」分子剂型相得益彰，扫除依从性不佳阴霾如上所述，抑郁症患者所需要的不仅仅是药物本身；服药的物理及心理过程同样显著影响着抗抑郁治疗，并决定了治疗依从性的高低。在这一背景下，艾司西酞普兰口服溶液实现了药物分子与剂型的协同，有望助力个体化抗抑郁治疗，满足更多患者的治疗需求。就药物分子而言，得益于5-HT双靶点的作用机制，艾司西酞普兰拥有起效速度的优势——治疗仅1周，改善抑郁症患者MADRS评分的疗效即显著优于西酞普兰、氟西汀、舍曲林和文拉法辛整体，且疗效优势在后续得到了维持[11]。除疗效外，艾司西酞普兰同时拥有良好的耐受性，不良反应发生率总体较低[12]。2009年及2018年发表于《柳叶刀》的两项重磅抗抑郁药meta分析[13,14]得到一致的结论：艾司西酞普兰是疗效（基于有效率评估）及可接受度（基于全因停药率评估）兼具的较理想的抗抑郁药之一。就剂型而言，针对抗抑郁治疗「看不见」的隐形阻碍，口服溶液同样展现出了优势。例如，相比于传统药片、胶囊等剂型，口服溶液剂型的「药物属性」较弱，一方面服药隐蔽性更高，不容易招致周围人的好奇心甚至异样的眼光，患者的社会病耻感更轻；另一方面对患者的消极心理暗示较轻，患者的自我病耻感更轻。配合口服溶液的酸甜口感，患者的治疗依从性有望得到显著提升。已有研究显示，患者对口服液剂型抗抑郁药物的依从性优于传统片剂[4]。对于存在吞咽困难、难以摄入常规口服剂型的患者（如，卒中后抑郁患者），口服溶液剂型可以降低患者服用抗抑郁药的难度，帮助患者及照料者将更多的精力与时间放在与康复相关的其他事务上，进而改善精神及躯体双重转归。英国国家医疗服务体系（NHS）抑郁指南明确建议，存在吞咽困难的抑郁患者可使用口服溶液制剂[15]。此外，针对需要使用规格外剂量的抑郁症患者，口服溶液更容易实现剂量的精准分割，有助于提升加量或减量的机动性，满足患者的个体化剂量需求。「个体化」的就是「基本」的艾司西酞普兰口服溶液有望减轻多方负担国家医保局在《关于2023年国家医保药品目录调整工作的解读》[16]中指出，今年目录调整工作将继续牢牢把握「保基本」的定位。目前，草酸艾司西酞普兰口服溶液已通过国家医保药品谈判初审；后续如能顺利通过专家评审和竞价谈判，将成功跻身2023年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，有望更好地满足抑郁症患者的「基本」治疗需求，最终减轻个人、家庭及社会的负担。未来可期，但个体化抗抑郁治疗的探索之路永远不会停止。关于艾司西酞普兰口服溶液通过国家医保谈判初审，您有何高见，欢迎在留言区畅所欲言！参考资料：1. 国家医保局. 《2023 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过初步形式审查的申报药品名单》2. 李凌江，马辛. 中国抑郁障碍防治指南[M]. 2版. 北京：中华医学电子音像出版社，2015.3. Huang Y, Wang Y, Wang H, et al. Lancet Psychiatry. 2019 Mar;6(3):211-224.4. Zanardi R, Colombo L, Marcheggiani E, et al. Riv Psichiatr. 2013 May-Jun;48(3):261-7.5. 程荟菱, 张玲. 神经疾病与精神卫生, 2021, 21(4):4.6. Kulkarni DP, Kamath VD, Stewart JT. Dysphagia. 2017 Aug;32(4):467-471.7. 王少石,周新雨,朱春燕. 中国卒中杂志, 2016(8):9.8. 王拥军,王少石,赵性泉,等. 中国卒中杂志, 2019.9. 彭玉,李承晏,张其梅.中华物理医学与康复杂志, 2014, 36(2):2.10. Eserian JK, Lombardo M, Chagas JR, Prim Care Companion CNS Disord. 2018 Feb 8;20(1):17r02211.11. Kasper S, Spadone C, Verpillat P, et al. Int Clin Psychopharmacol. 2006 Mar;21(2):105-10.12. Kennedy SH, Lam RW, McIntyre RS, et al. Can J Psychiatry. 2016 Sep;61(9):540-60.13. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Lancet. 2009 Feb 28;373(9665):746-58.14. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366.15. Guidelines on Choice and Selection of Antidepressants for the Management of Depression. https://www.hpft.nhs.uk/media/5017/guidelines-on-choice-and-selection-of-antidepressants-for-the-management_.pdf16. 国家医保局. 关于2023年国家医保药品目录调整工作的解读