请填写患者家属姓名

请填写家属联系电话

请填写患者姓名

请选择是否他院转入

请选择患者性别

请选择患者年龄段

请选择患者群体

请选择患者生活自理能力 （多选）

其他说明

请选择患者预约返院日期

请上传患者最新相片，病历等文件，图片：.jpg、.png、.gif　压缩包：.rar、.zip、.7z　办公文档：.doc、.docx、.pdf、.ppt、.xlsx、.xls 格式，上传文件大小限制（5MB）